Марина Травина: «Женское здоровье нужно беречь с детства»

Многие заболевания молочной железы начинаются в подростковом возрасте. Как вовремя выявить патологию и сохранить здоровье будущих женщин, МЕД-инфо рассказала Марина Травина, доцент, к. м. н., маммолог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России.

— Марина Львовна, почему вы выбрали профессию маммолога?

— Это семейное, папа был маммологом, и мое детство прошло в маммологическом диспансере. Очень хотела помогать женщинам, сначала выбрала ординатуру по акушерство и гинекологии, но поняла, что маммология мне ближе. Тогда отец посоветовал освоить все технологии диагностики и лечения, сказал, иначе будет неинтересно. Так начался мой дальнейший путь в рентгенологию, онкологию, освоение метода УЗИ и многого другого. Работала со взрослыми пациентками, а 10 лет назад пришла в Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей развивать направление детской маммологии. Оказалось, что в этом возрасте тоже немало патологий. И, выявляя их, важно не напугать девочек, а объяснить, что происходит и как сохранить женское здоровье, ведь его нужно беречь с детства.

— Как именно это делать? Что посоветуете родителям девочек?

— Прежде всего, необходимо формировать у девочки самоуважение и веру в себя. Заниженная самооценка вызывает тревожность и вредит физическому здоровью. Обязательно следить за режимом дня и учебы. Дети должны ложиться спать в 22:00, если что-то не доучили, лучше встать в 5:00-6:00 утра и доделать, а вечером мозгу необходим отдых. Иначе возникает нервное перевозбуждение, которое вызывает гормональный дисбаланс и повышает риск патологии молочной железы.

Нужно научить девочку ухаживать за кожей, чтобы избежать растяжек, угревых высыпаний. Объяснить, что нельзя самой выдавливать прыщи и угри. Приучить к профилактическим осмотрам у стоматолога, гинеколога, маммолога, чтобы не возникало страха перед походом к врачу. И, конечно, научить правильно выбирать бюстгальтер, который не сдавливает и не травмирует грудь.

— С какими жалобами приходят к маммологу подростки?

— Чаще всего обращаются с тремя симптомами. Когда нащупали новообразование в молочной железе, как правило, это фиброаденома. Когда железа покраснела и болит, такое случается при мастите. Или заметили следы от выделений на бюстгальтере, что связано чаще с ювенильными кистами, но может быть и симптомом внутрипротоковых патологий. Обычно нарушения проявляются во время активного роста молочной железы, то есть в 14-15 лет, у кого-то раньше. В этот период, даже если ничего не беспокоит, советую посетить маммолога и сделать УЗИ молочных желез, чтобы убедиться, что патологий нет, или вовремя их выявить. Если нарушение обнаружено на раннем этапе, его легко скорректировать, избежав оперативных вмешательств. Продолжение
http://med-info.ru/content/view/8479

Вероника Мордовцева: «Важно понимать, когда проводить пересмотр гистологических заключений»

Врач-дерматовенеролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ИМСТ МГУПП (Москва) Вероника Владимировна Мордовцева рассказала МЕД-инфо, на что нужно обращать внимание при чтении гистологических заключений и когда идти за пересмотром стекол к эксперту.

Об эксперте
Вероника Владимировна Мордовцева родилась в профессорской семье врачей-дерматологов. Отец, профессор В. Н. Мордовцев, являлся соавтором отечественных руководств по патоморфологии кожи и, как считает сама Вероника Владимировна, привил ей любовь к микроскопу. В 1996-1998 гг. она выполняла научно-исследовательскую работу на кафедре дерматологии Гарвардского медицинского университета (Бостон, США), где ей посчастливилось учиться у величайшего патоморфолога, профессора У. Г. Кларка, ученого мирового уровня, описавшего фазы роста злокачественной меланомы кожи, уровни ее распространенности. Для описания инвазии меланомы, выраженности дисплазии невуса используется классификация именно этого ученого (по Кларку). В. В. Мордовцева считает этих двух выдающихся ученых главными учителями в своей жизни.

— Вы являетесь членом Экспертного совета и участвуете в проекте «Второе мнение» в Лаборатории Гемотест. Расскажите, как вы пришли в проект?

— Я работаю в клинике, которая сотрудничает с Лабораторией Гемотест. Здесь проводят различные виды исследований, включая гистологические и цитологические, в том числе исследования биоптатов кожи. Гемотест имеет статус референсной лаборатории, подтвердив статус эксперта в патоморфологии, в соответствии с международными стандартами. В компании организован независимый Экспертный совет, консультантами которого являются высококвалифицированные специалисты разных направлений. Целью создания данной структуры является предоставление пациентам из разных регионов возможности пересмотреть стекла, подтвердить, опровергнуть или уточнить диагноз в случае любых сомнений. Однажды зашла речь о возможности сотрудничества. Компания к этому времени уже запустила проект по гинекологии. С появлением в Экспертном совете направления дерматологии меня пригласили как специалиста, обладающего экспертным уровнем знаний патоморфологии кожных болезней.

— Если у человека при обследовании взяли кусочек ткани на гистологию и заключение вызвало сомнения, то он может прийти в лабораторию и перепроверить, верно понимаю?

— Да. Например, у пациента в медицинском центре выявлена опухолевая патология кожи. В ряде случаев дерматолог, хирург или врач-косметолог при осмотре не может установить точный диагноз, для этого и берется кусочек опухолевой ткани для микроскопического изучения (биопсия). Патоморфологическая оценка опухолей проводится специально подготовленными специалистами и предусматривает глубокие знания и навыки. В отличие от стандартных анализов, например клинического анализа крови, биохимических показателей, патоморфологическая оценка проводится без аппаратуры, препараты изучает человек, который всегда привносит элемент субъективности; здесь нет цифр, нет анализатора, машины. Здесь есть только восприятие врача — оценка, которая основывается на его опыте, квалификации, существующих стандартах диагностики и критериях патологии.

Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. 

Бывают ситуации, когда настолько все ясно, что ни у кого не будет сомнений, и, наоборот, есть случаи, когда надо проводить консилиум. Такие формулировки, как «наиболее вероятный диагноз», «выявленные изменения наиболее соответствуют диагнозу» или «надо проводить дифференциальный диагноз» — это красные флажки для пересмотра стекол, когда речь идет об опухоли. В США и Европе патоморфолог в каждом заключении обязан отображать степень своей неуверенности, если она есть. Нельзя создавать впечатление, что ты уверен в диагнозе, если ты в нем не уверен. За рубежом подход к решению проблем уточняющей диагностики отличается от российских традиций: ее открыто обсуждают, собирают экспертов мирового уровня, которые независимо друг от друга пересматривают стекла, сравнивают результаты и выявляют число несоответствий. У нас это не принято, в частности, в патоморфологии кожи.

Если речь идет о злокачественной опухоли, в интересах пациента лучше перестраховаться, чем недоблюсти. Это онкологический принцип. Я думаю, что каждый из нас (и я лично) предпочел бы перестраховаться. Для чего наши зарубежные коллеги требуют отражать степень своей неуверенности? Конечно же, это делается прежде всего для клинициста, чтобы врач знал, что нужно быть настороженным, возможно, повторить биопсию, проконсультировать стекла у других патоморфологов. Тогда и пациент, и клиницист идут по правильному пути — они ищут второе мнение, чтобы не допустить ошибки в диагнозе и терапии. Ведь полный диагноз и выбор лечебной тактики полностью зависят от патоморфологического заключения. А это значит, что здоровье и жизнь пациента могут зависеть от точности результатов, отраженных в гистологическом заключении. Помимо явных указаний на проведение повторного исследования морфологического материала, существует статистика, которая указывает на то, что патоморфологическая оценка биоптатов — это диагностический метод с элементом субъективности, а потому дает определенный процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. По данным американского исследования, опубликованного в 2017 году в журнале BMJ (1), частота ошибочных заключений в подавляющем большинстве сложных меланоцитарных новообразований кожи была выше 50%. Причем диагностика была ошибочной как в сторону утяжеления проблемы, так и в сторону ложноотрицательных результатов. В онкологии и то, и другое может серьезно навредить пациенту.

— Как быть пациенту?

— Касательно опухолевой патологии кожи, если пациент хочет, чтобы диагноз был подтвержден гистологически, он должен согласовать свое желание и способ удаления новообразования кожи со своим лечащим врачом, так как при применении высокочастотной радиоволновой техники и лазера, биопсийный материал подвергается обугливанию и не может быть использован для выполнения полноценного патоморфологического исследования.

И, конечно, получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. Посредством пересмотра биоптата врач может удостовериться в точности диагноза, когда его мнение не соответствует гистологическому диагнозу. Если в заключении присутствуют такие фразы, как «наиболее вероятно», «может соответствовать», а тем более «в препарате — трудно идентифицируемые клетки», тоже необходимо получить второе мнение. Надо помнить и о том, что точность и чувствительность метода патоморфологической оценки может быть существенно ниже 100%. Именно это является одним из мощных инициирующих факторов, понуждающих пациентов обращаться за пересмотром биопсийного материала для достижения личной уверенности в правильности постановки диагноза и объема лечения.

— Может быть у вас был случай, который очень запомнился и которым вы могли бы поделиться с нашими читателями?

— Мне запоминаются случаи ошибок. Я просто такой специалист, к которому эти ошибки стекаются, я провожу экспертизу. Особенно это касается клинически подозрительных невусов и начальной стадии меланомы кожи. Для пациентов главное, чтобы возможные ошибки не повлекли за собой ухудшение здоровья. С моей точки зрения, активная работа Экспертных советов патоморфологов, осуществляющих в том числе и экспертный пересмотр гистологических заключений, проведение научных профильных конференций, круглых столов, обучающих программ как площадок для обсуждения допущенных ошибок, мер по их исправлению — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. Есть специализированная литература, с которой можно ознакомиться, но наиболее правильно морфологию опухоли может интерпретировать только человек, который живет этим.

— Вы уже год в Лаборатории Гемотест. Поделитесь вашими наблюдениями.

— Во-первых, Лаборатории Гемотест удалось запустить такой значимый для России проект «Второе мнение» не только по патоморфологии кожи, но и по другим патологиям, и об этом становится известно. Люди приносят стекла на пересмотр, образцы принимают во всех городах России, где есть лабораторные отделения, и передают на экспертизу в Москву, где специалисты Экспертного совета используют метод консилиума, то есть оценивают препараты коллегиально. Надо сказать, что лаборатория выполняет огромную работу, ее сотрудники трудятся круглосуточно над тем, чтобы все было организовано быстро и качественно. У меня узкая специальность, но все равно — объект работы нашел своего специалиста, хоть, может, это и нескромно звучит. (Улыбается.)

Я надеюсь, что в процессе работы Экспертного совета Лаборатории Гемотест удастся привлечь больше патологоанатомов в научный и учебный процесс для совершенствования знаний в области патоморфологии, так как вопрос подготовки квалифицированных специалистов в этой области медицины стоит достаточно остро.

Получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. 

— Какова тактика людей, если они узнают, что у них меланома?

— Я не сторонник пугать людей, но и не люблю скрывать правду. Как дерматолог я пишу в заключении «атипичное меланоцитарное образование», это завуалированное определение меланомы, «требуется иссечение с гистологическим исследованием». Потом пациент идет к онкологу. К сожалению, в наши дни отмечается рост заболеваемости раком кожи, а также меланомой. За последние 10 лет прирост заболеваемости меланомой составил 38%. Ежегодно в России диагностируется до 9000 новых случаев меланомы. Конечно, нужно быть настороже касательно родинок и в идеале консультироваться с врачом-дерматологом ежегодно даже при отсутствии жалоб. Если вы заметили, что ваша родинка начала неравномерно расти, изменила свой цвет, поверхность, стала кровоточить, если вы испытываете зуд или покалывания, это повод срочно обратиться к врачу. Особого внимания должны удостаиваться вновь появляющиеся быстро растущие родинки непривычного вида. Опытный дерматолог может уже при осмотре с достаточно высокой степенью вероятности правильно определить характер родинки, используя специальный прибор — дерматоскоп, но в любом случае 100%-ю гарантию на этапе осмотра никакой специалист дать не может. На истинный характер патологии может пролить свет лишь микроскопическое исследование ткани, осуществляемое патоморфологом.

Активная работа Экспертных советов патоморфологов, проведение научных профильных конференций, круглых столов — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. 

— А что вам нравится в вашей работе?

— Мне интересно смотреть в микроскоп в принципе и по изображению делать заключение.

— Считывать то, что другим недоступно?

— (Задумывается.) Вот никогда об этом не думала. Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. А когда вижу опухоль, всегда людям сопереживаю. Ставить такой диагноз трудно и клинически, и гистологически. Но я считаю, что человек должен знать, какая у него проблема для того, чтобы вовремя ее разрешить. То есть когда я вижу, что опухоль злокачественная, я никогда обтекаемо не пишу, а называю вещи своими именами. Если я сомневаюсь, то пишу, что «нельзя исключить…». Но такая формулировка не означает, что врач чего-то не знает, он признается, что сомневается. И это хорошо. Гораздо хуже, когда врач ставит диагноз, который не соответствует действительности. Но еще хуже, когда человек при этом уверен в своей правоте.

— То есть вы радуетесь вместе с пациентом, когда человек здоров, судя по стеклу?

— Конечно. А также радуюсь, когда вижу красивую гистологическую картину, как бы это странно ни звучало. (Улыбается.) Например, контагиозный моллюск. Казалось бы, вирусное заболевание, но картинка очень красивая. И там никогда не ошибешься с диагнозом.

Ссылки 1. Joann G Elmore et all.//Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study//BMJ.2017, 357:j2813

Фото предоставлено ООО «Лаборатория Гемотест»

Анна Коршунова: «Расстройство пищевого поведения — это тяжело, но излечимо»

С врачом-психиатром, психотерапевтом, диетологом, руководителем Центра изучения расстройств пищевого поведения Анной Александровной Коршуновой мы познакомились совсем недавно, когда нужно было проконсультироваться по поводу анорексии у одного из пациентов, обратившихся на МЕД-инфо. Познакомились, пообщались и решили сделать большое и глубокое интервью на эти и многие другие темы. Итак, Анна Александровна Коршунова — о расстройствах пищевого поведения, профессии врача и жизни.

— Анна Александровна, расскажите, как вы пришли в это направление?

— Медицине я училась в Израиле, там работала какое-то время в очень похожем центре, который занимается специализированным комплексным лечением расстройств пищевого поведения. Такие центры есть в большинстве стран с продвинутой медициной. Когда я приехала в Россию работать психиатром, оказалось, что здесь такого центра нет. Есть только психиатрическая больница с общим отделением, где расположена кафедра, которая занимается научной разработкой расстройств пищевого поведения. И при этой кафедре есть две палаты в общем психиатрическом отделении. Выяснилось, что именно так работают в России. Конечно, у меня появилась идея создать центр, чтобы правильно лечить расстройство пищевого поведения. Ведь это очень мультидисциплинарное направление, которое требует специализированных центров для лечения именно таких пациентов. Тогда правильное лечение будет спасать жизни. И вот нам удалось это сделать.

— Какие методики вы используете в центре в рамках мультидисциплинарного подхода?

— Мы занимаемся тремя основными направлениями. Это, конечно же, классическая психиатрия, которая позволяет лечить пациента от основы этой болезни — от тревоги, навязчивых мыслей, дисморфофобических переживаний. У нас есть огромное отделение психотерапии. Мы используем сегодня методики Evidence based, которые подтверждены доказательной медициной как эффективные способы лечения. Это диалектическая поведенческая психотерапия (ДПТ), золотой стандарт. Это когнитивная поведенческая психотерапия. Мы используем очень много новых и очень современных методик. К примеру, Family based treatment, лечение пациентов в кругу семьи. Сегодня эта методика применяется в основном среди пациентов подросткового возраста или несовершеннолетних. Надо сказать, что подавляющее большинство наших пациентов заболевают именно в подростковом возрасте. Бывает, что их диагностируют и в 25 лет, однако заболели они в подростковом возрасте, и примерно там же остался уровень их развития, и социального, и функционального. Поэтому к этим пациентам тоже можно применять подход «лечение в кругу семьи».

Сделать питание сбалансированным, правильным, полноценным — очень сильно отличается от задачи съесть 7000 калорий, чтобы набрать вес. Поэтому мы эти задачи разделяем и используем разные инструменты для их достижения.

На конгрессе в Праге недавно обсуждались очень интересные методики одного из ведущих центров в Англии — Центра Мозли. Они применяют «лечение в кругу семьи» для так называемых молодых взрослых (для пациентов старше 18 лет). Я этому обучилась, теперь будем распространять эту методику для молодых взрослых у нас.

И еще очень важное медицинское направление — восстановление веса и питания. За это отвечаю в центре я.

— Ваш центр довольно молодой. Что вам в нем уже удалось сделать и что радует?

— До этого в России я проработала в нескольких центрах, которые занимались нарушением пищевого поведения, искала место, где я могла бы применить свои знания и навыки. Мне везде чего-то не хватало: в одном месте — возможности наблюдать за питанием, в другом — психотерапии, в третьем — определённого режима и работы с родителями. И вот сегодня у меня есть практически все для лечения пациентов. Всё самое новое, что применяется в мире. Сегодня наш центр абсолютно такой же по своему уровню, как центры ведущих стран мира. Поэтому пациентов, которых раньше мне даже не снилось вытащить, которые уже много лет лечились по разным медицинским центрам и не получали достаточной помощи, сегодня нам удается ставить на ноги и возвращать к нормальной жизни.

Мы не восстанавливаем вес при помощи продуктов, это неправильно. Нигде в мире сейчас это не применяется, потому что очень вредно.

— Поделитесь уникальными случаями спасения.

— К нам часто поступают пациенты, по сути, при смерти: из реанимации, по скорой помощи, пациенты с несколькими суицидальными попытками. Например, молодая мама, впервые диагностирована как раз в совершеннолетнем возрасте, 10-летняя история болезни, очень низкий вес. Когда она к нам поступила, весила 19 кг, при росте 160 см. Это нежизнеспособно. Конечно же, её привезли к нам на каталке, как примерно 10% наших пациентов. У нас она пролежала около полугода, и первое время единственной её целью было как-нибудь отсюда уйти. Сначала наша работа была направлена на восстановление веса и питания, потому что понятно, что на очень сниженном весе, уровня когниции недостаточно для эффективной психотерапии. Нам, для того чтобы набирать вес, нужно, чтобы была достаточная когниция, осознанность. При этом, чтобы была осознанность, нужно питать мозг. Всё взаимосвязано. Можно восстанавливать вес, но питание при этом очень плохо восстанавливается. Мы не восстанавливаем вес при помощи продуктов, это неправильно. Нигде в мире сейчас это не применяется, потому что очень вредно.

— А как же тогда набрать вес?

— Есть специальные методики для пациентов с нарушением пищевого поведения по восстановлению массы тела. Они не связаны с едой. Это чисто медицинские вещи, которые идут в обход внутренних органов, чтобы не напрягать их. При этом восстановление питания — это совершенно отдельная задача. Восстановить правильное, полноценное питание очень сильно отличается от задачи набрать массу тела. Сделать питание сбалансированным, правильным, полноценным — очень сильно отличается от задачи съесть 7000 калорий, чтобы набрать вес. Поэтому мы эти задачи разделяем и используем разные инструменты для их достижения. Этот подход очень современный. Он, к сожалению, мало где используется в России… Так вот наша пациентка параллельно с восстановлением веса стала потихонечку кушать, включаться в психотерапию. И тогда случился первый значимый скачок — она перестала говорить, чтобы её выписали, и стала лечиться. А дальше одно другое догоняет: вес догоняет сознание, сознание начинает работать лучше, соответственно, позволяет нам набрать больше веса. Так и продвигаемся вперед. Сегодня она продолжает быть мамой, доучилась, работает, говорит про интересы в жизни, которые у неё появились. Прошло больше года.

Еще одна история. Пришел мужчина и говорит: «Так, вы меня оставьте в покое. Я вот здесь у вас лягу в уголочке и буду умирать. Просто не хочу, чтобы мои родители это видели. Я ни во что больше не верю. Я больше 3 лет не могу получить никакой помощи, мне только хуже становится». При росте 180 см у него вес был около 30 кг. Катастрофа. Он сам уже не ходил толком, почти не было голоса. Очень тяжёлое состояние, соматофобное расстройство. На фоне тревоги начал испытывать болевые ощущения, на фоне болевых ощущений ограничивал себя в питании. И дальше история продолжалась. Собственно, прошло больше года с тех пор, сейчас он в порядке, строит дом, продолжает жить полноценной жизнью, занимается спортом.

Вспоминается еще история с пациенткой 18 кг. Привезли ее на каталке, первый месяц вообще не вставала. Прошло чуть меньше года, я сейчас пытаюсь ее вызвать из другого города на амбулаторное обследование (мы обязательно после выписки с пациентами сохраняем связь), а она мне говорит: «Анна Александровна, всё понимаю, не могу. У меня учёба, работа, я начала встречаться с молодым человеком, пожалуйста, простите, я вот в следующем месяце обязательно к вам приеду, а в этом месяце никак не могу появиться, но у меня всё хорошо». Конечно, большей радости для доктора невозможно себе представить, ведь эти пациенты не ожидают, что они в принципе могут справиться с болезнью. Они начинают смиряться с ней, в то время как нет никакой необходимости с ней смиряться: это излечиваемые, но очень тяжелые заболевания.

Сейчас у нас лечатся две пациентки, которых родители буквально на руках принесли. Одна из них не видела, не ходила (отслоение сетчатки и неврологические нарушения). Первые месяца два она с нами боролась очень активно, сопротивлялась. Чем только она нам не угрожала: полицией, прокуратурой, помощниками президента. Совсем недавно выписалась, все предписания соблюдает, продолжает правильно питаться, немножечко набирать вес, записалась на курсы испанского, приезжает к нам по расписанию и продолжает свою полноценную жизнь. Причем ни в один из этих шагов она не могла поверить. Она не могла поверить в то, что сможет начать есть, заканчивать еду вовремя, что сможет высидеть столько групп (у них 3 группы в день, 6 часов занимаются психотерапией, не считая индивидуальных сессий). Всё это казалось ей безумно пугающим и каждый раз вызывало бурную реакцию тревоги и страха. Каждый раз справляясь с чем-то, она убеждалась в том, что у неё есть на это силы, что она может бороться, и это давало ей мотивацию к тому, чтобы бороться дальше.

Даже если пациент в 25 лет говорит, что заболел год назад, проведя полноценную диагностику, мы увидим, что заболевание началось в раннем подростковом возрасте.

Такие удивительные истории, конечно, очень мотивируют. Большая часть пациентов не в таком тяжелом состоянии, безусловно. Но любая работа пациента очень ценна… В этом плане врачам очень важно следовать протоколу. Ошибиться и упустить тяжелого пациента можно на любом этапе.

— Получается, так или иначе у человека должна быть мотивация. Если этой мотивации нет, то подключается группа специалистов, которые стараются мотивировать?

— Мотивация иногда есть, когда есть достаточно осознанности, но это чаще всего у пациентов, жизнь которых ещё не очень изменена болезнью, которые испытывают некоторые функциональные нарушения. Чаще всего по-настоящему страшная болезнь развивается как раз тогда, когда человек перестает ей сопротивляться, перестает бороться, а, следовательно, перестает страдать. Он начинает адаптироваться к ней, теряя все больше функциональность, теряя жизнь, которая похожа на жизнь. Жизнь молодых женщин становится абсолютно непохожей на жизнь молодых женщин: это жизнь внутри своей квартиры, за замком, с мыслями только о еде, с постоянными страхами, навязчивыми мыслями, с очень регламентированным днем, большая часть которого занимает еда и навязчивости. Больше ничего нет в этой жизни. Друзья лишние, увлечения лишние, всё, что интересовало раньше, лишнее. И родители, само собой, только мешают.

— Получается, что родители или родственники должны заподозрить болезнь, верно?

— Безусловно.

— Как им мотивировать пациента на лечение, уговаривать?

— Чаще всего у любого пациента есть вещи, которые ему не нравятся, и чаще всего он не находит в себе силы, чтобы бороться, но это не значит, что он чувствует себя хорошо с тем, что с ним происходит. Можно говорить с ним именно про это. К примеру: «Я не знаю, что именно нужно сделать, я не знаю, справимся ли мы, я знаю, что есть место, где это лечат, и говорят, что вылечивают. Что страшного будет, если мы выйдем из дома и послушаем доктора?!». Они не становятся от этого мотивированными, они не верят в то, что им могут помочь. Но это, скорее, про то, что «тебе же с вот этим плохо, с тем, что ты не можешь ни на что отвлечься, что полностью ушли интересы, что ты не можешь делать те вещи, которые тебе кажутся важными, потому что у тебя на это нет времени из-за мыслей о еде. Ты очень страдаешь от этих своих тревог или навязчивости, у тебя болят руки и ноги. Пойдём послушаем, что нам скажет доктор. Плохого не будет».

— И чаще соглашаются?

— Пациенты чаще соглашаются прийти. Очень редко соглашаются на стационар сразу, это часто вызывает огромный страх — страх потери контроля над своей условно управляемой жизнью. Но иногда нам удается убедить его, говоря с ним именно о тех вещах, которые сам пациент хочет поменять, о том, что ему самому мешает. За это хоть как-то можно зацепиться в том, чтобы утвердить его уверенность, что он может бороться с этой болезнью. Иногда приходится прямо настаивать и говорить: «Нет, мы будем лечиться».

Чаще всего по-настоящему страшная болезнь развивается как раз тогда, когда человек перестает ей сопротивляться, перестает бороться, а, следовательно, перестает страдать. Он начинает адаптироваться к ней, теряя все больше функциональность, теряя жизнь, которая похожа на жизнь.

— В каком возрасте в основном попадают к вам пациенты?

— Заболевают в подростковом. Когда попадают к нам раньше, прогноз лучше. Когда попадают позже, прогноз хуже. Это примерно люди 13-25 лет, однако, повторюсь, заболевание это подростковое. Даже если пациент в 25 лет говорит, что заболел год назад, проведя полноценную диагностику, мы увидим, что заболевание началось в раннем подростковом возрасте.

— А какие специалисты работают над этим пациентом?

— У каждого пациента есть команда, состоящая из его психиатра (он же лечащий доктор, который координирует лечение), диетолог и двух психотерапевтов. Почему двух, потому что они разнонаправленные. Один терапевт отвечает в большей степени за восстановление контакта с телом, а второй психотерапевт отвечает в большей степени за обучение навыкам. Это разные методики и разные психотерапевтические подходы, поэтому должно быть два разных доктора. Обязательно также врач-терапевт, который владеет УЗИ-диагностикой. Кроме того, в нашем центре есть невролог, гинеколог, кардиолог. Они не входят в команду пациента, но всегда здесь.

— Скажите, пожалуйста, а пациенты у вас сколько лежат в основном?

— В среднем наше лечение занимает около 2 месяцев. Понятно, что пациенты, которым нужно восстановиться с 18 до 50 кг, лежат дольше, до полугода. Пациенты, которым нужно меньше по восстановлению (психоэмоциональному и физическому), лежат меньше времени, но в среднем 2 месяца.

Когда пациент выписывается, вы с ним поддерживаете контакт. Как вы относитесь в этом плане к телемедицине?

Мы используем телемедицинские технологии в своей работе. Это очень сложное направление, с моей точки зрения, именно в психиатрии, потому что очень важно малейшая мимика, интонация, это же не совсем информативные встречи. Но за неимением личного контакта используем это. Лучше поддерживать связь, какую возможно, чем не поддерживать её вовсе, ведь наши пациенты отовсюду. Есть замечательные платформы по групповым встречам онлайн. Мы используем любой инструмент поддержки пациента.

— Вы трудоголик, верно я поняла?

— Я убеждена в том, что трудоголизм — это лучшая из зависимостей. Лучше, чем любая другая. То, что он позволяет избавиться от тревог, это безусловно. В этом смысле можно сказать, безусловно, я трудоголик, и это мой неэффективный способ справляться с тревогой, но я успокаиваю себя тем, что трудоголизм лучше, чем разные другие «-измы». (Улыбается.)

— Спасибо вам, Анна Александровна, за интервью.

— Спасибо и вам! Мне было очень приятно с вами беседовать.

Продолжение нашей беседы, в которой мы поговорим о том, как родителям ребенка заподозрить это заболевание, читайте в следующем месяце.

Вопросы Анне Александровне можно задать в разделе «Консультации».

Валерий Саванович: «Современные IT-технологии делают лабораторную диагностику в 2 раза доступнее»

Информационные технологии все шире используются в медицине, принципиально меняя ее. О том, каких результатов можно добиться, применяя современные IT-концепции в области лабораторной диагностики, рассказывает Валерий Викторович Саванович, основатель клинико-диагностической лаборатории BION и онлайн-сервиса заказа медицинских лабораторных исследований LAB4U.

– Как вы пришли к созданию онлайн-сервиса?

– Сегодня очень немногие наши соотечественники контролируют состояние своего здоровья, пока не столкнутся с каким-то серьезным недугом. На мой взгляд, есть две проблемы, которые не позволяют нам построить эффективную систему ранней диагностики. С одной стороны, в нашей культуре отсутствует принцип ответственного отношения людей к своему здоровью, ведь почти на протяжении века жертвовать собой и своим здоровьем во имя высоких целей считалось правильным. С другой стороны, регулярный контроль за состоянием своего здоровья, прохождение соответствующих обследований стало в современных условиях делом весьма затратным как по деньгам, так и по времени.

Еще в 2011 году мы с моими коллегами из клинико-диагностической лаборатории BION пришли к пониманию, если применить в нашей отрасли принципы электронной коммерции, можно существенно удешевить лабораторные исследования для пациентов, что в свою очередь способствовало бы развитию ранней диагностики. Так родилась идея онлайн-сервиса для заказа медицинских исследований по прямым ценам лаборатории, то есть на 30-50 % ниже существующих на рынке. Уже в 2012 идея воплотилась в жизнь в виде онлайн-лаборатории LAB4U, которая в уходящем году отметила уже свое 4-летие.

– Что такое онлайн-лаборатория?

– Наш интернет-проект мы называем онлайн-лабораторией. На самом деле фактически это интернет-магазин, где пациент выбирает из каталога необходимые ему лабораторные исследования, формирует заказ, производит оплату, выбирает процедурный кабинет, где ему будет удобно сдать анализы. Нами организована широкая партнерская сеть лицензированных медицинских центров и клиник, выполняющих услугу забора биоматериалов (крови, мочи, кала, мазков и т. д.) у пациентов нашей онлайн-лаборатории. Сегодня мы сотрудничаем более чем с 200 медицинскими организациями в различных городах России. В одной только Москве их более 100. Далее, если у пациента установлено приложение на смартфоне, ему не надо даже печатать бланки направлений с информацией о заказных исследованиях и данными, необходимыми для нашей логистики забранных материалов в лабораторию. То есть заказ, оформление, оплата, согласование места и времени сдачи биоматериалов для исследований происходят онлайн, что и определило название сервиса – «онлайн-лаборатория». Разумеется, без личного посещения процедурного кабинета при сдаче анализов по-прежнему не обойтись.

– Стоимость исследований сокращается до 50 %. За счет чего это делается?

– Цену удалось снизить за счет высокой степени автоматизации во всех сферах нашей деятельности, но в первую очередь в организации работы лаборатории. В клинико-диагностической лаборатории BION, где выполняется более 90% всех исследований, заказанных через LAB4U, используются новейшие автоматические анализаторы ведущих мировых брендов с высокой производительностью и точностью. Вся информация по выполняемым исследованиям управляется лабораторной информационной системой (ЛИС). Таким образом, мы минимизировали себестоимость каждого конкретного исследования. При этом у нас используются топовые реактивы и лабораторные среды, принята строжайшая система менеджмента качества, состоящая из 5 уровней, применяется двойной контроль каждого этапа выполнения исследований. Помимо соответствия Федеральной системе контроля качества лабораторных исследований (ФСВОК), система контроля качества, внедренная в лаборатории BION, учитывает требования более строгих международных стандартов.

Организовав онлайн-сервис заказа лабораторных исследований, мы фактически обеспечили пациентам возможность приобретать у нас исследования по цене, близкой к их реальной производственной себестоимости. Мы вынесли в онлайн процессы оформления и оплаты: пациенты все делают самостоятельно. А процессы забора биоматериала мы передали нашим партнерам – медицинским центрам. Так мы полностью исключили все косвенные издержки, которые при традиционной схеме взаимодействия «пациент – лаборатория» составляют 30-50 %, а иногда даже 70 % от конечной стоимости исследования для пациента. Это стало реальным прорывом и обеспечило доступность качественной диагностики экспертного уровня самым широким слоям населения.

– А нет конкуренции с медицинскими центрами, которые, как правило, сами предлагают своим пациентам широкий спектр диагностических исследований?

– На первый взгляд, действительно может показаться, что наша онлайн-лаборатория и медцентры являются конкурентами. Но нам удалось выстроить работу с партнерами так, чтобы наше сотрудничество было взаимовыгодным для всех трех сторон – лаборатории, медцентру и, главное, пациенту.

Мы проводим порядка 330 исследований. В этот перечень входят наиболее распространенные анализы, которые делаются в основном автоматически. Но это только треть от полного перечня тестов, предлагаемых лабораторией BION, то есть для пациента – медицинским центром, для которого проводит исследования наша лаборатория. Поэтому, пациент, которому назначен большой перечень обследований, через онлайн-лабораторию может оформить только часть, а остальные он сдает в медицинском центре по стандартной схеме. Это один вариант. Есть другой, более распространенный. Пользователь выбирает процедурный кабинет в медицинском центре – нашем партнере и в последующем становится пациентом этого медцентра, обращаясь туда за консультациями врача при возникновении отклонений от нормы в результатах исследований. Так, лаборатория получает заказы, пациенты экономят средства на лечение, медицинские центры получают более широкие возможности для лечения своих пациентов. Все довольны.

Сегодня, кстати, самыми активными пользователями сервиса являются москвичи. Помимо Москвы и области, сервис активно работает в Санкт-Петербурге, а также в 11 городах Центрального федерального округа. В Поволжье LAB4U присутствует в Нижнем Новгороде и Чебоксарах, в Приволжье – в Уфе. В четвертом квартале 2016 года LAB4U пришел в Саратов и Самару. Даже жители Урала могут воспользоваться сервисом – партнеры LAB4U есть в Перми. Фактически сервис является федеральным. На текущий момент основная часть  исследований выполняются в Москве, транспортировка осуществляется нашей службой логистики.

– Какие анализы наиболее востребованы в вашей онлайн-лаборатории? 

– В первую очередь вся клиника – общие анализы крови, мочи, кала, также биохимические исследования крови, определение онкомаркёров, гормональные исследования, определение иммунологических статусов к различным инфекциям, мониторинг беременности. Абсолютным лидером у нас является диагностический комплекс ПЦР-исследований на 12 популярных инфекций, передающихся половым путем. Второе место занимает госпитальный скрининг – комплекс исследований на инфекции, который требуется при поступлении на стационарное лечение. Большой популярностью пользуются гормональные скрининги, причем как женские, так и мужские.

– Каким образом сервис способствует решению задачи ранней диагностики?

– Люди получили возможность не экономить на собственном здоровье, своевременно проходить обследования в случае возникновении беспокойств и с результатами обращаться к специалистам. Мы замечаем, что в последнее время количество заказов по комплексным скрининговым исследованиям, которые люди сдают самостоятельно либо для самоконтроля, либо перед консультацией специалиста увеличилось. Именно это является нашим вкладом в решение задачи ранней диагностики, с которой мы начали наш разговор.

Мы продолжаем продвигать идею осознанного контроля за своим здоровьем. Для этого формируется все больше специализированных чек-ап-программ для различных категорий «практически здоровых» людей с дифференциацией по полу, возрасту, наличию хронических заболеваний. Мы также ведет большую информационную работу по формированию культуры ответственного отношения к своему здоровью. Статьи наших специалистов, собранные в Библиотеке LAB4U, рассылки, посты в соцсетях направлены именно на это.

В продолжении этой работы, а также в повышении удобства сервиса для наших пациентов и расширении географии его работы мы видим свои задачи на ближайшую перспективу. Уверен, все это будет способствовать развитию ранней диагностики в нашей стране.

Сергей Гамаюнов: «Профилактические обследования должны быть систематическими»

Сергей Викторович Гамаюнов, заместитель главного врача Республиканского клинического онкологического диспансера Чувашии, отвечает на актуальные вопросы о раке.

– Расскажите немного  о вашей специализации, работе в вашем центре.

– Я являюсь заместителем главного врача по хирургической помощи республиканского клинического онкологического диспансера республики Чувашия, г. Чебоксары. На сегодняшний день в качестве своей основной задачи вижу координацию хирургической помощи в онкологическом диспансере и организацию взаимодействия хирургов-онкологов, химиотерапевтов, радиологов с целью выработки оптимальной тактики лечения пациентов. Основное направление – мультидисциплинарный подход, чтобы на начальном этапе, в зависимости от постановки диагноза, пациент был осмотрен совместно с диагностом, хирургом, радиологом для выработки оптимальной стратегии терапии.

– Сотрудничаете ли вы с зарубежными клиниками, если да, то в какой форме?

– Мы уже сотрудничаем с внутренними центрами, например, тесно работаем с Российским онкологическим научным центром им. Н. Н. Блохина в Москве, который на сегодняшний день является ведущим учреждением. У нас есть возможность консультаций и совместного обсуждений пациентов со всеми ведущими специалистами онкологического центра. Что касается международного сотрудничества, то есть опыт визитов различных организаций или наших сотрудников на обучение, например, последний опыт с клиникой Mayo – конференция в Казани по обмену опытом в организации работы.

– Как вы считаете, в чем заключаются преимущества такого сотрудничества для пациентов?

– Преимущества однозначно есть, потому что на сегодняшний день онкология является настолько разноплановым и комплексным направлением, что невозможно представить себе адекватное развитие онкологии в каком-то одном изолированном центре. Некоторые узкие направления изучаются в отдельных центрах, и постоянное сотрудничество однозначно должно развиваться, иначе изолированные центры начинают отставать от современного понимания современных тенденций. Прежде всего, следует упомянуть компонент взаимного обучения с целью обмена технологиями, а также это совместная выработка оптимальной тактики лечения пациента, так как появляется представление, в каком именно центре максимально развита та или иная технология, чтобы можно было туда направить пациента или организовать стажировку сотрудников для обучения этой технологии.

– Как вы думаете, будет ли развиваться международное сотрудничество врачей в будущем, особенно когда речь идет о сложных медицинских случаях?

– На мой взгляд, на сегодняшний день не существует барьеров для развития такой взаимной работы, а если говорить о будущем, то, чем больше у центра международных сотрудничеств, тем выше статус этого центра, поэтому я считаю, что их число должно расти.

– Расскажите о ваших впечатлениях от концепции лечения онкологических заболеваний в частной клинике «Конфратернитет».

– Впечатления очень позитивные. Первое, что хотелось бы отметить, это то, что впечатляет организация работы в клинике в целом, когда на небольшой территории, при небольшом количестве штатного персонала получается проводить качественное лечение большого потока пациентов, благодаря именно административным моментам, когда предельно понятно и хорошо отработаны все важные моменты логистики нахождения пациента в клинике, начиная от консультации и заканчивая всеми возможными этапами диагностики и лечения. Это позволяет колоссально сэкономить время пациента, максимально реализовать возможности самого медицинского учреждения. Также очень позитивный момент – это сотрудничество клиники с большой морфологической лабораторией, которая действительно поражает своими возможностями, тем опытом и тем потоком пациентов, которые через нее проходят. Это, безусловно, является большим плюсом. В лаборатории нам удалось посмотреть подготовку к исследованиям морфологического материала, приятно впечатлил подход к качеству исследования этого материала, а также технологические решения. Все это позволяет сделать вывод, что гистологические исследования находятся на очень высоком уровне. Во-вторых, клиника сотрудничает с крупнейшим медицинским учреждением – университетской клиникой г. Вены, что позволяет получать мнение высококвалифицированных европейских специалистов, которые работают в рамках международных и европейских протоколов и имеют богатый опыт в своей профильной специальности. Мнение этих специалистов может быть крайне важным при принятии решения в тактике ведения пациентов.

– Узнали ли вы что-то новое из общения с коллегами, например, о других способах лечения?

– Принципиальных отличий в подходе к лечению онкологических заболеваний в принципе нет, в том плане, что в России также применяется мультидисциплинарный подход. В этой частной клинике хотелось бы отметить более строгий подход к соблюдению этих особенностей, рамки общения с пациентом гораздо более жесткие и регламентированные в плане стандартизации обследования, в плане диагностики, принятия решения по конкретному пациенту. Я считаю, что в этом больше заслуга логистических моментов. Все изначально продумано так, что пациент не может пройти мимо необходимого звена обследования или обсуждения. Возможно, это связано с более жесткой системой контроля и лицензирования в Европе.

– Довольно часто онкологические заболевания обнаруживаются на поздних стадиях. Почему?

– Наверное, нет единой универсальной причины. Причины неудач следует рассматривать комплексно. Сразу по нескольким направлениям есть вопросы, которые на сегодняшний день являются нерешенными. Есть опухоли, которые обладают крайне агрессивным течением, быстрым развитием, скрытым течением на ранних стадиях. При таких опухолях ни одна профилактическая программа, ни один скрининг, ни один вариант социальных программ, обследований, скорее всего, не будут эффективны. Образ жизни также играет важнейшую роль. Например, если мы говорим о раке легкого, то это курение, рак кожи – нахождение на солнце или регулярное посещение солярия – это те факторы, которые зависят напрямую от пациента, и исключение этих факторов, если не гарантирует отсутствие опухоли, то обеспечивает существенное снижение риска развития злокачественного образования. Третье звено – это, безусловно, внимательное отношение к себе пациента и социальные скрининговые государственные программы. Важно все это вместе взятое – наличие этих программ, а также наличие определенного менталитета, активной работы СМИ по разъяснению, для чего это нужно, на что это влияет.

– Какую роль играет генетический фактор?

– Генетический фактор, безусловно, играет свою роль, потому что существуют генетические предрасположенности к тому или иному виду опухоли, если мы сейчас не говорим о тех опухолях, которые в принципе предопределены определенной мутацией. Такие опухоли тоже есть, это не большинство опухолей, не более 5-10% всех онкологических заболеваний, которые предопределены генетическими мутациями и передаются по наследству. В целом определенные генетические изменения могут является предрасполагающими к развитию той или иной опухоли и могут сказываться на эффективности лечения в виду того, что меняется и метаболизм противоопухолевых препаратов и есть определенная чувствительность к этим препаратам в зависимости от различных генетических изменений. Поэтому те направления научной работы, которые существуют на сегодняшний день по изучению генома человека в плане предсказания факторов риска или предсказания риска возникновения того или иного заболевания и факторов чувствительности к тому или иному типу лечения являются весьма актуальными. Также важным направлением является изучение непосредственно генома опухоли, потому что эти знания помогают, во-первых, предсказать характер течения заболевания, во-вторых подобрать нужное лечение.

– Какие онкологические заболевания входят в эти 5-10%?

– На сегодняшний день самое известное онкологическое наследственное заболевание – это наследственный рак молочной железы. Оно стало широко известным после той операции, которую сделала Анжелина Джоли, связанную с мутацией генов BRCA. Герминогенные мутации, определяющие высокий риск развития злокачественной опухоли изучены так же при колоректальном раке, раке желудка, раке яичников и многих других видах злокачественных образований.

– Но ведь это не говорит о том, что на 100% следующее поколение будет подвержено этим заболеваниям?

– Все зависит от вида мутации и вида опухоли. Если мы говорим о наследственном раке молочной железы, связанном с мутацией гена BRCA1, то при наличии этой мутации риск заболевания рака молочной железы приближается к 86% – то есть он фатальный. С этим связано развитие направления профилактических операций, когда удаляется здоровый орган.

– Это тренд на сегодняшний день?

– Это не совсем тренд – это стандарт лечения рака молочной железы.

– Получается, что если обнаруживается мутация гена BRCA1, то пациентке рекомендуется провести профилактическую операцию по удалению груди?

– Для начала рекомендуется проведение определенной системы скрининга, который отличается от скрининга здоровых женщин без наличия этой мутации. Он предполагает совершенно другие методы обследования, другую кратность обследования и другой возраст начала обследования. И, конечно же, мы должны обсудить с женщиной возможность проведения профилактической операции, объяснить цель этой операции. Безусловно, решение будет за пациенткой, но дать ей эту информацию – это обязанность врача. Тоже самое касается колоректального наследственного рака, где тоже встречаются мутации, которые известны на сегодняшний день. В этих случаях также применяются другие виды диагностики, отличающиеся от общих – совершенно другие подходы при колоноскопии, а также есть ситуации, когда мы предлагаем пациенту какие-то операции. На сегодняшний день данный подход также развивается при наследственном раке желудка.

– Какие виды диагностики можно считать самыми достоверными и точными?

– У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, у каждого метода есть своя ниша и нельзя говорить о том, что есть какой-то метод диагностики, который позволял бы поставить диагноз «злокачественная опухоль». Для каждого вида опухолей есть свой оптимальный метод диагностики, причем на сегодняшний день практически при любой локализации диагноз не ставится на основе одного обследования, обязательно должен быть комплекс обследований. Эти комплексы обследований уже разработаны и утверждены для каждой локализации. Они прописаны в стандартах, рекомендациях, которые можно найти в свободной печати. На сегодняшний день уровень технического оборудования такой, что позволяет с большой достоверностью и точностью диагностировать и первичный очаг заболевания, и наличие или отсутствие метастазов, а также добраться до этой опухоли и получить материал для морфологического исследования. Как бы ни очевидно для нас было наличие опухоли, увиденной при помощи визуализационной диагностики, окончательное мнение и окончательный диагноз формулируется на основе морфологического исследования, без которого на сегодняшний день невозможно спланировать дальнейшее лечение.

– К нам обращается много пациентов, которые хотят провести скрининг на рак, то есть полную онкологическую профилактику, имеет ли это смысл? 

– Необходимо понимать суть биологии опухоли. Как я уже говорил, есть опухоли, которые развиваются стремительно и очень агрессивно. Например, в январе вы делаете обследование, при котором ничего обнаружено не будет, а осенью вы получите 4 стадию заболевания с обширным метастазированием. Понятно, что для таких видов опухолей все варианты скрининга малоэффективны. А есть опухоли, где скрининг очень эффективен, тот же самый колоректальный рак, рак шейки матки, рак молочной железы. Здесь нужно понимать, что если мы говорим о скрининге, то это неоднократная процедура, должен быть определенный временной интервал и этот интервал должен соответствовать представлению о биологии опухоли. Если мы будем делать скрининг на рак молочной железы каждый месяц, это будет нецелесообразно, потому что он не развивается так быстро, так же, как и скрининг раз в 10 лет, потому что это слишком большой промежуток и есть риск, что опухоль уже разовьется так, что не будет шансов ее вылечить. Эти промежутки тоже разработаны, а также существуют международные рекомендации для пациентов. Врачи, которые этим занимаются, имеют четкое представление, для какого вида злокачественной опухоли какой вид или метод скрининга применяется, а также какова кратность этого скрининга. Что касается просьбы пациента провести полное обследование на выявление злокачественных опухолей, то все-таки это имеет смысл.

Если, например, пациент проходит профилактическое обследование, и даже, если мы не выявляем злокачественную опухоль, в процессе обследования можно вывить другие сопутствующие заболевания, лечение которых не менее актуально и важно, потому что причиной смертности являются не только онкологические заболевания и не только опухоли являются причиной снижения качества жизни. Существует много других хронических заболеваний, например, гипертония и сахарный диабет, различные заболевания легких, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов, поэтому, если есть возможность и желание, то делать это необходимо. Как минимум, это проявление внимания к собственному здоровью. Стоит также объяснить пациенту, что, если в 35 лет он прошел диагностику, и не было обнаружено никаких признаков опухоли, то это не значит, что несколько лет можно ходить и не проверяться. Профилактические обследования должны быть систематическими.

О. Малиновская: «Важно знать свою генетическую предрасположенность к тому или иному заболеванию»

О генах и генетических исследованиях – Ольга Викторовна Малиновская, врач клинической лабораторной диагностики, руководитель медицинского департамента клинико-диагностических лабораторий KDL, в нашем интервью.

– Что включают в себя генетические исследования?

– Еще лет 20-30 назад при упоминании генетических исследований обычно имелась в виду только диагностика генетических заболеваний. Их известно несколько тысяч, обычно они связаны с дефектом какого-либо конкретного гена. Эти так называемые «моногенные» (от слова «моно» – один) заболевания делятся на две большие группы по типу наследования: заболевание может проявляться всегда, когда у человека есть вариант дефектного гена (доминантный тип наследования) или человек может быть здоров, но являться носителем дефектного гена и передать его своим детям. А у ребенка может проявиться заболевание, когда он получает дефектную копию гена от обоих родителей (это рецессивный тип наследования генетических заболеваний).  Диагностика моногенных заболеваний ранее была основана на наборе симптомов и признаков и на анализе родословной семьи, теперь есть лабораторные генетические тесты, позволяющие точно установить наличие дефектного гена и достоверно подтвердить диагноз.

В настоящее время выяснено, что у здорового человека (с отсутствием моногенных заболеваний) существуют разные варианты генов, которые никак не проявляют себя в обычной жизни, но определяют предрасположенность человека к ряду заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония, бронхиальная астма, пародонтоз и т. д.  Надо отметить, что для развития заболевания недостаточно только генетической предрасположенности, а необходимо еще воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому такие заболевания называются «мультифакторными». Зная о своей генетической предрасположенности к тому или иному мультифакторному заболеванию, можно минимизировать возможные вредные факторы среды или образа жизни и предотвратить развитие заболевания.

– Не только наследственные заболевания выявляются с помощью генетических исследований?

– Сформировалось два направления в генетике: это диагностика имеющихся генетических заболеваний и определение предрасположенностей. Причем второе направление имеет большое значение в предсказательной или профилактической медицине. Известное много лет выражение «болезнь легче предупредить, чем лечить» получило новое звучание с развитием генетики предрасположенностей.

– С чем связаны генетические аномалии?

– Нарушения развития ребенка могут быть связаны с генетическими аномалиями. Самой известной, наверное, является синдром Дауна. Большинство случаев этого синдрома связано с изменением количества хромосом у плода. При синдроме Дауна прибавляется лишняя 21-я хромосома. То есть в норме должно быть две копии этой хромосомы, а при синдроме Дауна копий – три. Таким образом, общее число хромосом в каждой клетке у пациента с синдромом Дауна – 47 вместо 46. Нарушение состава хромосом происходит на стадии созревания половых клеток у родителей. Часть генетических заболеваний у детей при условии здоровых родителей связана с вновь возникшими мутациями в генах.

Нет способов предотвратить случайные генетические поломки. Природа в большинстве случаев выбраковывает генетически несовершенные плоды, что обычно проявляется прерыванием беременности на ранних сроках.

Сегодня есть скрининговые (определяющие риск) исследования для выявления возможной хромосомной патологии. Во-первых, это биохимический пренатальный скрининг. В этом случае определяется уровень определенных показателей в крови беременной женщины, и с учетом данных УЗИ специальные программы рассчитывают риск хромосомной аномалии (например, синдрома Дауна). Во-вторых, есть неинвазивный пренатальный тест, основанный на определении фрагментов генетического материала плода в крови матери, который оценивает риск хромосомных аномалий с большей достоверностью, чем биохимический скрининг. Оба варианта исследований возможны на ранних сроках беременности (11–12) недель и позволяют вовремя заподозрить патологию.

– Но генетические исследования нужны не только для того, чтобы предупредить какие-либо заболевания. Верно?

– Например, есть исследования, позволяющие определить ряд генетических особенностей, если вы планируете плотно заняться спортом. Анализ поможет выбрать наиболее подходящий вам вид спорта и определит преобладание таких физических качеств, как сила, скорость или выносливость. Это нужно для того, чтобы тренировки были наиболее эффективными. Еще генетические исследования помогут рассчитать необходимую и безопасную дозировку препарата (важно для лекарств, которые принимаются длительно) с учетом путей их метаболизма в организме.

Нетти Стивенс – ученый-генетик, одна из первых женщин в Соединенных Штатах, чьи научные заслуги получили официальное признание. В 1901 году американский биолог Кларенс Мак-Кланг выяснил, что пол – мужской или женский – напрямую зависит от хромосом, и в частности X-хромосомы. Четырьмя годами позднее Нетти открыла те самые XY и XX комбинации, которые все мы знаем из уроков биологии.

И. Пронин: «Использование гибридного метода ПЭТ и МРТ сделает исследование быстрым и высокоинформативным»

Мы говорим c членом-корреспондентом РАН, профессором, доктором медицинских наук, вице-президентом  российского Национального общества нейрорадиологов, ассоциативным членом Американского общества детских нейрорадиологов, членом Европейского общества радиологов и Европейского общества нейрорадиологов, заместителем директора по научной работе НИИ им. Н.Н. Бурденко, заведующим отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения с лабораториями ПЭТ и ОФЭКТ Игорем Николаевичем Прониным.

—  В чем самое большое преимущество гибридного метода ПЭТ/МРТ для нейрорадиологии и нейровизуализации по сравнению с существующей на данный момент методикой диагностики и визуализации?

— Основное преимущество связано с возможностью получения комбинированной информации – анатомической и функциональной. Метод МРТ дает очень высокую тканевую контрастность с высоким пространственным разрешением. Мы можем добиться высококачественного МРТ-изображения, на которое сможем накладывать результаты таких функциональных исследований, как исследование гемодинамики мозга  на основе перфузионной МРТ, исследование функционально значимых зон коры мозга на основе функциональной МРТ (фМРТ), трактографию и, конечно же, результаты позитронно-эмиссионной томографии. Таким образом, мы можем скомбинировать высокоразрешающую способность МРТ с высокофункциональными возможностями позитронно-эмиссионной томографии. Это самое главное, ведь сегодня мы все время говорим о том, что необходимо сделать исследование быстрым и высокоинформативным, чтобы как можно скорее поставить точный диагноз. По сути, сегодня в нашей обычной клинической практике мы получаем следующее: сначала делаем МРТ, потом через какой-то промежуток времени (неделя – две) делаем позитронно-эмиссионную томографию и компьютерную томографию с функциональными исследованиями. В результате мы теряем драгоценное время.

Signa PET-MR

Опухоль, особенно злокачественная, может расти достаточно быстро, захватывая иногда функционально значимые зоны мозга, делая последующее  лечение только паллиативным. И более того  если мы не можем поставить правильный диагноз, мы не можем вообще начать лечить. Сегодня ни для кого не секрет и не открытие, что чем раньше мы начали лечить опухолевое поражение мозга, тем больше вероятность, что врачам удастся  дольше контролировать клиническую ситуацию, сохраняя не только жизнь пациента, но, что немаловажно, сохранять его активный образ жизни и хорошее самочувствие. В медицине часто бывают ургентные ситуации, которые требуют немедленного решения и точного диагноза. Использование гибридного метода позволит нам использовать все преимущества МРТ (а их сегодня очень много) в комбинации с уникальными возможностями позитронно-эмиссионной томографии. Если все будет работать хорошо, качественно и стабильно, – это будет очень большой шаг вперед.

— А есть ли какие-то преимущества у SIGNA PET/MR, который вы представляли как комплексное решение по ПЭТ/МРТ, по сравнению с гибридно-сборными моделями, которые существуют на данный момент в России и за рубежом?

— Учитывая, что можно будет собирать одновременно данные ПЭТ и МРТ – это прорывное решение, потому что на сегодняшний день исследование состоит из двух частей: сначала ПЭТ, а потом МРТ. Возможность проводить исследование параллельно сокращает время, увеличивает пропускную способность оборудования, количество больных, которых можно исследовать. Это хороший выход. С одной стороны, мы получаем  общую экономию во времени, с другой, — новый уровень  диагностики, сочетая структурную и функциональную информацию одномоментно. Опухоль или ишемический процесс развиваются в динамике. В реальной клинической практике часто трудно получить комплексную диагностическую информацию быстро и параллельно. Сегодняшние диагностические исследования растянуты во времени: мы применили  один диагностический метод (например, КТ или МРТ),  затем  через какой-то промежуток времени другое исследование… Да, сейчас существуют рабочие станции, которые позволяют скомбинировать все предварительно полученные в разное время диагностические данные в одно изображение, но мы потеряли время, за которое патологический процесс может кардинально измениться, и лечить его уже нужно по-другому. Так, например, для радиохирургии, где используется миллиметровая точность, нужна актуальная информация об опухоли, иначе эффективность лечения может существенно снизиться. Для прямой хирургии нужны стопроцентные гарантии, что опухоль не выросла за одну–две недели, — в таком случае сделать операцию станет невозможным, либо опасным для пациента. Экономия времени очень важна, при этом немаловажным становится и экономия финансовых затрат, требуемых  на выполнение  многочисленных исследований. 3.0 Тесловая МР-система, которая лежит в основе нового аппарата, аккумулировала в себе самые современные достижения технологий и способна решать самые сложные диагностические задачи за короткое время.

— Если бы была возможность установить этот аппарат в НИИ им. Н. Н. Бурденко, было бы ему применение с научной точки зрения? Есть ли у вас пациенты, для которых это исследование было бы необходимо?

— Для нейрохирургии в НИИ им. Н. Н. Бурденко огромный простор для работы, как с точки зрения практического применения, так и с точки зрения научных исследований. Здесь есть потенциал для применения научных подходов, технологий, для решения важных прикладных и фундаментальных задач. Сегодня мы говорим даже не о простой диагностике или нейровизуализации, мы говорим о молекулярной диагностике, о нанотехнологиях в нейровизуализации. Это та самая комбинация, когда мы способны изучать структуру в связи с функциональными изменениями этой же структуры, что позволяет нам ответить на целый ряд вопросов патогенеза многих заболеваний. Мы сможем воздействовать на различные звенья патогенеза, прекращая болезнь, останавливая течение заболевания или замедляя ее прогрессию, в зависимости от того, что мы на сегодня понимаем в этой болезни.

Анна Бену: «Сказкотерапия – это прекрасная дорога к познанию самих себя»

Психолог, сказкотерапевт «Фонда Яны Поплавской» Анна Бену рассказала Оксане Плисенковой, о чем нужно говорить с детьми и как познать самого себя.

– Что такое сказка и сказкотерапия?

– Сказка, на мой взгляд, – это наша жизнь с положительными и отрицательными героями, волшебными тайнами, ведущими к познанию самих себя, взлетами и падениями, борьбой и освобождением своей души из плена иллюзий. В сказках пульсирующим ритмом бьются сценарии нашей жизни, где мудрость – Жар-птица, царь – разум, Кощей – пелена заблуждений, Василиса Прекрасная – душа… В сказках заложены определенные архетипы, которые присущи каждому человеку. Психологи и сказкотерапевты ими пользуются, для того чтобы корректировать поведение ребенка и помогать ему в жизни делать созидательный выбор. Этим исследованием занимался Юнг, Мария-Луиза фон Франц, Фридель Ленц. Я продолжила и поняла, что и сказка, и миф — это наиболее быстрый язык взаимодействия с душой человека. Например, зло находится в каждом из нас (негативное начало), в каждой сказке происходит победа над негативным началом. И в сказках, и в мифах показываются пути, каким образом это можно сделать, пути трансформации.

Многим сказкам – тысячи лет, а мы до сих пор их любим. И сказки Древнего Египта в том числе, несмотря на то, что цивилизация умерла, нам они нравятся. Почему? Потому что они созвучны нашей природе. Образы и символы, заложенные в них, архетипичны. И борьба с Сетхом, например, в мифе об Исиде и Осирисе, – это борьба с нашим хаосом, который находится внутри каждого из нас: со своей ленью, жадностью, гордыней, хитростью или агрессией, которые существуют в каждом человеке. И каждый миф показывает, как от этих качеств можно освободиться.

Например, наши русские сказки говорят о борьбе со змеем Горынычем или Кощеем бессмертным. В мифах Древней Греции — это борьба Геракла с Лернейской гидрой, Персея с медузой Горгоной и т. д. И если спросить ребёнка, где находится зло, безотносительно к религии, то большинство детей говорят, что здесь и кладут руку на грудь. Если спросить ребенка: “Если бы человека не было на планете, то существовало бы зло? Обычно дети рассуждают про инстинкты зверей, но не находят в них зла и разрушения, угрожающего всей планете. Рассуждая, дети приходят к выводу, что если бы человека не было на земле, то никакое существо ядерной войны бы не сделало. Только люди способны совершать именно зло в нашем понимании как разрушение.

И далее, если это находится в нас, то с кем борется главный герой? Это следующий вопрос. И у детей происходит откровение. Получается, что главный герой борется со злом внутри себя. Получается, что сказка уже не про отвлеченного Ивана-Царевича или Геракла, или Осириса, а про каждого из нас. И далее к сказкам даются ключи: почему нельзя к самому себе подходить с мечом, казнить себя за ошибки. Вот, например, почему Кощей бессмертный. Сколько ни сражайся с собственным злом, негатив от этого не уменьшится. Как часто мы себя не любим за то, что совершили ошибку. Но невозможно их не совершать, познавая себя и мир, мы учимся, это наш опыт. Но если мы будем при этом себя за это казнить, то Кощей будет бессмертным. Таким образом мы негативное начало в себе только расширяем, увеличиваем и уже нет возможности выбраться из этого негатива.

А сказки говорят, что прежде чем найти смерть Кощея – источник хаоса, нужно найти друзей – свои позитивные качества – и осознать их. У Ивана появляются друзья – волчица, ворон, медведь. Волчица – смелость, ворон – мудрость, медведь – сила. Смерть Кощея находится в зайце, заяц в утке и, если спрашивать детей, например, а где же это все находится? Заяц — это же страх. Все на него нападают, он вынужден прятаться и убегать. И страх живет в каждом из нас. Внутри страха утка. Во многих культурах все, что летает соотносится со сферой мысли. В русской культуре все, что на небе, — это мыслительная сфера. Мысли соотносятся с небесной сферой. Соответственно, и всё, что летает. Но мысли могут быть и добрыми, и не добрыми. Утку Кощея можно сравнить со разрушительными мыслями, которые нужно поймать и которые внутри страхов плодятся, возникают, рождаются. И если их поймать, осознать, то можно найти яйцо, корень того зла, откуда все происходит, откуда рождается этот негатив. Волчица – смелость, догоняет зайца – страх. Ворон – мудрость, созидательные мысли, догоняет утку – разрушительные мысли. В пустом яйце Кощея нет зародыша жизни, есть только скорлупа и игла без нити. Эта игла ничего не сшивает, не соединяет, лишь протыкает и причиняет боль. Корень негативных проявлений в тех мыслях и эмоциях, которые разъединяют, разделяют целостность, разрушают. Путь к освобождению от них – в взращивании позитивных, созидающих мыслей, чувств и поступков. Когда мы концентрируемся на плюсах, на позитивном, на преображающих открытиях, познании, минусы тают, и Кощей исчезает.

– Вы недавно провели сказкотерапию для детей фонда Яны Поплавской. Как вы считаете, быстро ли дети раскрепостились, чего детям обычно не хватает, чтобы открыть себя? Может быть, поддержки взрослого, любви, заботы?

– Да, вы правы! Дети хотят открывать себя и мир, это заложено в природе человека. И если это желание в них угасло, то, скорее всего, это произошло из-за невнимания взрослых.

Сказкотерапия была проведена в египетском зале ГМИИ им. Пушкина. Дети не сразу раскрепостились. Все эти дети пережили тяжелую жизненную ситуацию. И естественна первая реакция – закрыться и оградить себя от новых равнодушных взрослых, занятых собой. И когда дети понимают, что конкретно к нему проявляют внимание, задавая вопросы, вместе творя песни и сказки, когда чувствуют, что взрослые вместе с ними творят – вот этот момент сотворчества открывает двери доверия. Дети понимают, что к ним относятся не с позиции сверху вниз, а с позиции равноправных первооткрывателей. Когда мы создаем сказки, это совместный путь открытий, то сказкотерапевт открывает для себя новую вселенную ребенка и поэтому может направить его в трудный момент сказки, когда сценарий вдруг зашел в тупик или сказка получила трагическое окончание. Задавая ребенку нужные вопросы, можно трансформировать негативный сценарий и обрести позитивное продолжение пути.

– Каков ваш творческий путь? Как вы пришли к сказкотерапии? Как и когда вы для себя поняли терапевтическое влияние сказки на человека?

– Это направление возникло в результате работы с детьми в школе, а затем со студентами. Исследуя влияние сказки и мифа на сознание, я написала научно-популярную книгу «Символизм сказок и мифов народов мира». Начиналось исследование около 20 лет назад. Мы вместе с детьми рассуждали о добре и зле в сказках и мифах на уроках. И вот однажды я вошла в класс, где мальчишки давали друг другу тумака. И подойдя к ним тихо, также тихо спросила: «Где живет зло?» Мальчики сразу перестали драться, потому что из сферы агрессии вопрос перевел их в сферу мыслительную. Они задумались, и один из них хлопнул себя по груди. «Здесь!», – воскликнул он, а мышцы его уже расслабились и драться уже не хотелось. «А кто хозяин этого зла?» – спросила я. «Я», – воскликнули оба хором. «А сейчас? Кто хочет быть его рабом? (рабом собственного негатива, собственной агрессии)» – задала еще один вопрос, и мальчики глубоко задумались, но драться уже никто не хотел. Каждый человек хочет быть хозяином самого себя, хозяином своих проявлений. Когда ребенку становится понятно, что обида, гнев, лень, страх – это качества, которые он может контролировать, управлять, быть хозяином, у него появляется мотивация быть царем самого себя. Не потому, что взрослые сказали, не потому, что злиться и разрушать нехорошо, а потому, что тогда эти негативные проявления управляют человеком и он перестает быть хозяином себя.

– Почему даже взрослым порой кажется, что нас обижают? Как с помощью сказки можно преодолеть чувство обиды? Ваши советы.

– Когда мы испытываем чувство обиды, мы становимся в этот момент жертвой обидчика и обстоятельств. Известный персонаж, которого очень обижали мачеха и сестры – Золушка. Почему у нее все получается и в итоге именно она становится женой принца? В начале сказки она – жертва. Мачеха и сестры заставляют ее выполнять всю работу по дому, а награды за это она никакой не получает, живет либо на чердаке, либо у очага, в золе. Напомню символику дома (дом, космос и человек тождественны): крыша – голова человека и мир небесный, сруб – тело человека и четыре стороны света, подпол – ноги человека и мир загробный. Очаг или печь – это сердце. Место Золушки у очага – сердца или на чердаке – это мир небесный, связь с мудростью. Качества Золушки – терпение, трудолюбие, доброта, любовь. Несмотря на то, что ее унижают, она не окружает себя обидами на злую судьбу, пославшую мачеху с сестрами. Всю работу она делает с чувством радости, она любит жизнь, любит труд, любит судьбу. И все же она не смиряется полностью со своим положением: она тоже хочет на бал, мечтает о принце. И вот эта радость и любовь, с которыми она живет и трудится, рождают в ней же самой волшебницу-фею, дарующую туфельки, карету и платье. Почему принц именно по туфельке узнает суженую? Он не помнит ее в лицо? Ноги – это наш путь, соответственно все, что носится на ногах – символ нашего пути. Сначала у Золушки тяжелые деревянные башмаки – это путь труда над собой, гранение себя, чтобы в результате появились туфельки хрустальные – преображенный путь, чистый, прекрасный. Именно поэтому туфелька не подходит другим девушкам – тем, кто не прошел по дороге терпения, надежды, воли, щедрости, любви. Эта сказка говорит о том, как, даже находясь в ситуации, где человек становится жертвой, не чувствовать себя жертвой, не впадать в чувство обиды и какие мысли и эмоции освобождают от состояния жертвы и награждают. Благодарность за все – это чувство радости, чувство любви. Всегда, когда мы осознаем, что наше состояние можно назвать «минус», нужно искать как переключить себя на «плюс». Большинство сказок народов мира разными способами об этом говорит.

– Кому показана и полезна сказкотерапия? Что она позволяет понять? 

– Сказкотерапия способна трансформировать состояние детей и взрослых, корректировать поведение, расширять границы мировоззрения, тем самым показывая направление безграничного познания себя и мира. Вспомнился такой пример. Я взяла в свой класс мальчика, на которого повесили ярлык дебила и отчислили. Он не любил учиться, не реагировал на происходящее в классе. Но когда я рассказывала сказки и мифы, он оживлялся и явно слушал. Потом я задавала вопросы: есть ли у главных героев потолок в развитии? Есть ли предел? И мы приходили к выводу, что мы любим главных героев за то, что у них нет потолка. Постепенно мальчик, заинтересовавшись сказками, стал видеть героя в самом себе, героя, у которого нет потолка. К концу года все забыли, что когда-то на нем висел ярлык «дебила». Он хорошо учился и обрел друзей. Мальчик оказался очень добрым, но очень стеснительным и ранимым.

Сказкотерапия помогает работать с такими качествами, как хитрость, жадность, ложь, детские страхи и т. п. Читайте сказки вместе с детьми, задавайте вопросы, рассуждайте о смысле. Это прекрасная дорога к познанию самих себя.

Динара Садыкова: «В последнее время увеличилось число больных с хроническими заболеваниями сердца»

Заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, генеральный директор ВОО «Ассоциация детских кардиологов России», д. м. н., заслуженный врач РТ, профессор Динара Ильгизаровна Садыкова отвечает на актуальные вопросы о детской кардиологии и детях.

– Какова ситуация в Татарстане относительно детской кардиологии? 

– Детская кардиология Республики Татарстан имеет колоссальные возможности по оказанию помощи детям с врожденной патологией сердца и сосудов любого возраста. При этом одним из главных преимуществ является неразрывная связь кардиологии с кардиохирургией. Важность сотрудничества заключается именно в правильном, совместном и своевременном принятии решения по тактике ведения в пользу больного ребенка и его семьи. Начальный этап диагностики сердечно-сосудистой патологии – это тот скрининг, который проводится всем беременным женщинам. Далее – диагностика сердечно-сосудистой патологии в родильном доме, на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявление патологии в стационарных отделениях.

В нашей республике кардиохирургическое подразделение кардиологической службы существует на базе Детской республиканской клинической больницы с 1995 года. Там же базируется кафедра педиатрии с курсом ПП Казанской государственной медицинской академии (зав. кафедрой – профессор Садыкова Д.И.), которая активно принимает участие в научной и образовательной деятельности в сфере детской кардиологии. Ежегодно выполняется более 300 операций, из которых до 250 – это операции на открытом сердце. Число детей с ежегодно выявляемой кардиологической патологией в условиях роста диагностических возможностей неуклонно растет. Доля высокотехнологичных операций на сердце и сосудах на сегодняшний день составляет 95 процентов, в том числе 5 процентов – уникальных. 30 видов сложнейших операций при 20 наиболее часто встречающихся пороках сердца и сосудов поставлено на поток. Уменьшилось число детей, направляемых на операции в федеральные клиники. К настоящему времени выполняются практически все известные в мире операции при ВПС. В прошлом году прооперировано 73 новорожденных с ВПС, что равно мировой статистике – каждый нуждающийся получил помощь. Летальность остается на низких цифрах, например у новорожденных в самой сложной группе около 13-15%, а общая менее 2%.

Детская кардиологическая служба в настоящее время является одной из самых развивающихся специальностей. В РТ ведутся пилотные проекты по скринингу критических состояний и ВПС у новорожденных, скринингу артериального давления у детей. Одними из первых в России внедрены передовые технологии медикаментозного лечения гемангиом. Врачи – кардиологи владеют всеми современными методами обследования, как это практикуется в ведущих зарубежных клиниках. Многое зависит от них на этапах постановки диагноза, подготовки ребенка к оперативным вмешательствам, послеоперационного ведения пациентов, где применяются все новейшие достижения медицины, что безусловно сказалось на показателях работы.

В сентябре 1994 г. было сформировано отделение внутрисердечных и контрастных методов рентгенологического исследования – ангиография.  В 2002 г.  отделение ангиографии объединили с отделением рентгенодиагностики и преобразовали в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения – рентгенохирургия. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение в настоящее время являются передовым и бурно развивающимся направлением современной специализированной и высокотехнологичной клинической медицины. Этот метод лечения характеризуется высокой эффективностью и малой травматичностью. В ряде случаев выступает прямой альтернативой традиционному хирургическому лечению.

В ДРКБ МЗ РТ освоены и внедрены все существующие виды рентгенологических исследований и рентгенэндоваскулярных процедур у детей любого возраста, применяемые в европейской и общемировой практике. Большинство из них выполнялись впервые в Республике Татарстан. Отделение находится в первой пятерке отделений рентгенохирургии в России по количеству и видам выполняемых рентгенэндоваскулярных процедур у детей. Выполняются баллонные ангиопластики стенотических поражений магистральных и периферических сосудов со стентированием и без стентирования, баллонные вальвулопластики клапанов сердца и другие. Стентирование закрывающегося открытого артериального протока у больных с дуктусзависимым системным кровотоком выполняется всего в 10 клиниках страны. ДРКБ занимает второе место в России по количеству выполненных стентирований открытого артериального протока (ОАП).

Ежегодно через отделение проходит порядка 400 пациентов, более 50% из них получают рентгенэндоваскулярное лечение. За последние годы более полутора тысяч пациентов получили рентгенэндоваскулярное лечение врожденных пороков сердца и сосудов.

– С какими проблемами к вам обращаются родители?

– В последнее время наблюдается увеличение числа больных с хроническими заболеваниями сердца, в том числе детей-инвалидов, и это не может не настораживать. С одной стороны, тенденции характеризуют улучшение качества диагностики, с другой – изменение структуры патологии с увеличением числа тяжелых, инвалидизирующих форм сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков. Этим пациентам нужно оказывать серьезную психологическую поддержку, заниматься их реабилитацией, которая поможет больным вернуться к нормальной жизни. Важно понимать, что проблемы с сердцем – не конец света. Сегодня получены убедительные доказательства связи изменений со стороны сердца у детей с риском основных кардиоваскулярных заболеваний лиц старшего возраста, включая атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию. В сферу внимания детских кардиологов в течение последних лет активно входят подростки. Более высокая концентрация сердечно-сосудистой патологии у детей 15-17 лет подтверждает тенденции возрастного формирования кардиоваскулярных заболеваний, диктует необходимость разработки педиатрических медико-социальных профилактических программ.

– На что вы хотели бы обратить внимание родителей?

– Родителям, дети которых имеют болезни сердца, необходимо тщательно следить за общим состоянием здоровья, питанием ребенка, распорядком дня, а также физической и эмоциональной нагрузкой. Во-первых, для такого ребенка нужно составить строгий режим труда и отдыха, не допускающий длительных и тяжелых физических нагрузок. Однако полностью исключать физическую активность не следует, так как это приведет к резкому ослаблению сердечной мышцы. Также нужно ограничить психоэмоциональные нагрузки. Немаловажное значение имеет диета, богатая полноценными белками (мясо, яйца, рыба, творог), свежими фруктами и овощами, в которых содержится калий и магний (сухофрукты, отвары из них). Для профилактики болезней сердца у детей, самой важной мерой является своевременное выявление и лечение бактериальных и вирусных инфекций. Это особенно касается гнойной ангины. Не стоит забывать о закаливании и физкультуре. Также необходимо помнить о прохождении регулярных осмотров у педиатра и детского кардиолога. Берегите сердце ребенка!

– Сегодня некоторые отказываются от прививок, почему и какие риски при этом есть?

– В настоящее время существуют диаметрально противоположные взгляды на то, нужны ли прививки абсолютно здоровым детям. Вопрос — для чего нужны прививки очень тонкий и болезненный. Многие родители считают, что прививки наносят вред организму их ребенка, и государство загонят всех подряд в прививочный кабинет, иначе ребенок не сможет посещать детский сад, выбранную школу или спортивную секцию. Большинство специалистов считают, что прививать детей от инфекционных заболеваний все-таки нужно, но следует учитывать тот факт, что подходить к каждому ребенку нужно индивидуально.

Во всем мире отсутствие прививок у ребенка в настоящий момент свидетельствует о том, что родители плохо заботятся о своем малыше. В нашей же стране родители боятся прививать детей, и у многих из них отсутствие прививок у ребенка является предметом особой гордости. Причин для этого несколько. Сюда можно отнести и массивную компанию против прививок, которая разворачивается во многих средствах массовой информации и неправильное проведение самих прививок в медицинском учреждении.

Откуда берутся мифы о прививках? Как и любые слухи, прививочные мифы возникают там, где имеется информационный вакуум. Отсутствие достоверных сведений рождает разного рода домыслы, необоснованные страхи, бытовые рассуждения и антипрививочных активистов.

Не последнюю роль в возникновении мифов играет бездействие либо неадекватная работа тех, кто в силу своих обязанностей должен проводить разъяснительную и просветительскую работу — начиная от врачей с уровня участкового педиатра до работников здравоохранения самого высокого ранга.

Неадекватность проявляется в различных формах: недооценка важности вопроса, интеллекта родителей, роли новых каналов связи (интернет), неумение работать со средствами массовой информации, предоставление идеализированных, а то и просто не соответствующих реальности данных. И конечно, главную роль играет уровень и актуальность знаний самих проводников информации.

Вакцинация — единственный способ защиты от ряда заболеваний, которые невозможно вылечить другими средствами или самолечение может вызвать осложнение (например, корь, дифтерия и пр.) Врождённой невосприимчивости к инфекционным заболеваниям, от которых существуют прививки — нет.

– Как молодым родителям научиться общаться со своим новорожденным? Какова роль врача в этом?

– Родители должны готовиться к появлению малыша: читать специальную литературу, посещать специальные занятия для будущих мам и пап, смотреть специально приготовленные обучающие видеоролики. После рождения во многих роддомах читаются специальные обучающие лекции для мам, где рассказывается про готовность малыша общаться – эффект замирания, с 3 недели появляется комплекс оживления (активная двигательная реакция малыша). При общении с ребёнком родители должны стараться четко произносить слова, не растягивая, говорить ласково. Надо стараться, чтобы в момент общения малыш видел лица родителей (эффект подражания). Очень важны чтение стихов, сказок, пение песен, игровые занятия. Важно задавать вопросы, чтобы малыш отвечал действием: где Папа? Где мама? Где кошка? Постепенно усложняя задачу, переходить к просьбам: найди то, дай это) но это уже после 6-7 мес. Очень полезен массаж с одновременным проговариванием детских стихов как одна из форм игры.

– Врач – это призвание или профессия? 

– Врач — это не профессия, это образ жизни. Не каждый может работать в этой области. Кроме высоких профессиональных знаний и умений, врач должен обладать такими чисто человеческими качествами, как терпеливость, сострадание, понимание, сочувствие. Врач должен всегда быть готов бросить все личные дела и броситься выполнять свой профессиональный долг, должен быть готов работать бесплатно, бороться за жизнь и здоровье пациента до конца. Кроме того, врач должен уметь принимать очень серьезные и ответственные решения в очень короткие сроки, ведь он имеет дело с жизнью человека, и ошибок быть не должно. Согласитесь, профессия не из легких: постоянный стресс и напряжение, порою даже неблагодарность со стороны пациентов. Но как бы ни было тяжело работать, врач всегда должен быть готов к тому, чтобы отдать себя без остатка здоровью, а значит — счастью ребенка.

Кстати, я планирую приехать и принимать самое активное участие в работе Всероссийского конгресса “Детская кардиология – 2016”. Совместно с ведущими специалистами – детскими кардиологами Леонтьевой И. В., Басаргиной Е. Н., Лукушкиной Е. Ф. мы взяли на себя организацию симпозиума «Трудный диагноз-трудный пациент» с целью повышения информированности врачей о пациентах с редкими и сложными заболеваниями.

Детская кардиология – очень активно развивающаяся специальность и накопление новых знаний здесь идёт столь бурными темпами, что проходящий каждые 1 раз в 2 года конгресс формирует совершенно новую научную программу, основанную на данных, полученных в течение 2 лет, достаточных для того, чтобы представить прогрессивным врачам детским кардиологам кардинально обновлённую систему знаний по ведению сердечно-сосудистых заболеваний. Я вижу развитие научной и образовательной деятельности основной задачей Конгресса, который проводит Ассоциация детских кардиологов России (АДКР), бессменным президентом которой в течении многих лет является профессор Школьникова М. А. С 2015 года произошли важные изменения, так как с этого года НМО – это уже не пилотный проект в девяти регионах РФ, а система, действующая на всей территории России (на добровольной основе). АДКР активно включается в процесс непрерывного медицинского образования и сейчас внедряет элементы НМО во все свои образовательные мероприятия и проекты. Непрерывное постдипломное медицинское образование – ключ к успеху всех реформ здравоохранения. Можно насытить лечебные учреждения самым современным диагностическим оборудованием, но лишь подготовка высококвалифицированных специалистов поможет «оживить» его и обеспечить качественный скачок в развитии нашей медицины. Президиум АДКР активно привлекает регионы к решению совместных задач и активно поддерживает мероприятия, проводимые региональными отделениями. В прошлом году в Татарстане успешно прошел IX Всероссийский семинар “Врожденные пороки сердца: возможности диагностики, лечения и реабилитации”, посвященный памяти выдающегося детского кардиолога, профессора Н. А. Белоконь, который привлек огромное количество участников. Не за горами внедрение новой системы аккредитации врачей и, я думаю, что сделать её жизнеспособной может лишь участие общественных медицинских объединений, в том числе АДКР.

Людмила Яковлева: “Cпорт высших достижений требует раннего начала интенсивных тренировок”

Людмила Викторовна Яковлева, заведующая кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИДПО БГМУ, д. м. н., профессор, председатель Башкортостанского отделения Ассоциации детских кардиологов России, отвечает на актуальные вопросы.

– Какое место в Башкортостане занимают проблемы сердца?

– В республике Башкортостан болезни сердца и сосудов у детского населения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, среди которых преобладают врожденные пороки сердца, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и кардиомиопатии.

На 1 января 2015 г. в Республике состояло 10 770 детей в возрасте до 14 лет и 5898 детей в возрасте 15-17 лет (всего 16 668 детей в возрасте до 17 лет), что составляет соответственно 1477,0 и 4934,4 на 100 000 детей соответствующего возраста.

Для примера, в 2014 году болезни системы кровообращения были впервые выявлены у 2746 детей 0-14 лет и 1409 детей 15-17 лет (всего 4455 детей), что составило соответственно 376,6 и 1433,0 на 100 000 детей.

С врожденными пороками сердца зарегистрированы 7691 ребенок от 0 до 14 лет и 949 детей 15-17 лет (всего 8640 детей), соответственно 1054,7 и 793,9 на 100 000 детей. Тогда как в 2014 году впервые ВПС были выявлены у 1083 детей 0-14 лет и 89 детей 15-17 лет (всего 1172 ребенка) что составило соответственно 148,5 и 74,4 на 100 000 детей.

Сейчас в республике медицинская помощь детям с заболеваниями и врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Детская кардиология» (утвержден Приказом МЗ РФ №440н от 25.10.2012 г.). В соответствии с данным Порядком медицинская помощь детям оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

– Всего ли достаточно в регионе? 

– На данный момент ведущими медицинскими организациями республики, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, являются Республиканская детская клиническая больница (кардиоревматологическое отделение на 35 коек, из них 5 кардиологических, 2 консультативных кабинета) и Республиканский кардиологический центр (кардиохирургическое отделение на 25 коек, кардиологическое отделение на 50 коек, отделение анестезиологии и реанимации на 8 коек, детское отделение в консультативной поликлинике). В составе 20 детских городских поликлиник республики организованы кардиологические кабинеты. Выделено 20 ставок детских кардиологов, из них укомплектовано 17 ставок (82,7%).

В ГБУЗ РКЦ, который является клинической базой ГБОУ ВПО БГМУ по подготовке врачей по специальности «Детская кардиология» созданы уникальные условия для обучения специалистов и современного лечения патологии сердца и сосудов у детей всех возрастов. В поликлинике Центра Детское отделение занимает целый этаж, где детские кардиологи и кардиохирург ведут амбулаторный прием пациентов в возрасте до 18 лет с патологией сердца и сосудов. В стационаре РКЦ за последние годы создан единый детский блок для оказания медицинской помощи детям с сердечно-сосудистой патологией, расположенный на 4-м этаже семиэтажного здания: детское кардиохирургическое отделение (КХО №1), кардиологическое детское отделение (КДО) и отделение анестезиологии и реанимации №1 (АРО №1). В больнице работают ведущие специалисты всех областей детской кардиологии и кардиохиургии. При необходимости пациенты получают адекватное лечение любой сочетанной патологии. С целью совершенствования оказания интенсивной терапии, высокотехнологичной медицинской помощи детям с ВПС и в связи с введением в эксплуатацию оборудования «комплекса чистых помещений» для детской реанимационной палаты реорганизована служба анестезиологии и реанимации в РКЦ. Создание и оснащение детского анестезиолого-реанимационного отделения как самостоятельной организационной единицы привело к увеличению количества кардиохирургических и кардиологических коек интенсивной терапии. Наличие 4 современных ангиографических установок позволяет на самом высоком уровне проводить диагностические и лечебные процедуры при врожденных пороках сердца, в том числе у новорожденных и детей 1-го года жизни. Ежегодно оперируются в кардиохирургическом отделении около 100 пациентов младенческого возраста и наличием «критических» ВПС (до 35 % от числа оперированных детей).

– Дайте несколько советов родителям, опираясь на ваш врачебный опыт.

– Своевременное обращение родителей к специалистам при возникновении жалоб или подозрении на любое заболевание сердечно-сосудистой системы и строгое соблюдение всех рекомендаций – важное условие для успешной диагностики и лечения.

– Вы будете выступать на конгрессе “Детская кардиология – 2016”. О чем будет ваше выступление? 

Да, коллектив нашей кафедры активно занимается проблемами детской спортивной кардиологии и артериальной гипертензией. Наше выступление будет посвящено вариабельности сердечного ритма и психологическим особенностям у юных хоккеистов. В настоящее время спорт высших достижений требует раннего начала интенсивных тренировок с большими физическими нагрузками, которые порой становятся чрезмерными, так как превышают возможности организма человека к их выполнению. Сердечно-сосудистые изменения, возникающие в процессе адаптации к тренировкам, должны находиться под постоянным врачебным контролем, а любые отклонения в состоянии здоровья и заболевания должны становиться объектом пристального внимания специалистов для разработки методов ранней диагностики, правильной клинической оценки и выбора рациональных и эффективных мер профилактики. Возможности улучшения спортивных результатов за счет наращивания тренировочной нагрузки сегодня в значительной степени исчерпаны, поэтому актуальным средством выведения спортсменов на новый уровень достижений становится мобилизация их психологических резервов.