Тремор – это ритмичное дрожание какой-либо части тела, чаще руки, реже ноги, иногда всего тела, встречается тремор головы, может быть тремор голоса, подбородка. Екатерина Витальевна Бриль, руководитель Федерального неврологического центра экстрапирамидных заболеваний ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, к. м. н, доцент кафедры неврологии РМАПО, рассказывает об этом подробно.
От пациентов часто слышишь такие слова: «У бабушки вроде был тремор, ну как у всех стариков…». Действительно, на протяжении веков старение часто ассоциировалось с дрожанием. Однако позже было показано, что тремор может возникать и в молодом возрасте, у подростков и в середине жизни. На самом же деле дрожание в старческом возрасте явление хоть и не редкое, часто связанное с возраст-зависимыми заболеваниями, но не являющееся физическим признаком старости.
Сразу следует сказать, что тремор может быть физиологическим и патологическим, то есть возникать при различных заболеваниях.
Физиологический тремор встречается практически у всех людей. Часто он может быть незаметным и ощущаться внутри. Иногда он может становиться заметным, особенно при выполнении каких-либо действий или, например, при длительном удержании рук в определенной позе. Усиленный физиологический тремор может возникать после физического напряжения, эмоционального волнения, тревоги, страха, на фоне гипогликемии. Этот вид дрожания связан со специфическими периферическими механизмами, затрагивающими β-адренорецепторы, именно поэтому он встречается при различных состояниях, сопровождающихся выделением адреналина в кровь и стимуляцией адренорецепторов. Но также он может возникать при приеме некоторых препаратов, таких как кофеин, циннаризин, нейролетики и др. Перечень лекарств, которые могут вызывают дрожание, достаточно большой.
Патологический тремор может быть проявлением различных заболеваний, при этом тип дрожания, который отмечается у пациента, может многое сказать врачу о его природе. Так, например, тремор, который возникает в одной руке в покое, т. е. когда рука расслаблена, является характерным признаком болезни Паркинсона. Этот вид дрожания часто исчезает после того, как человек совершает какие-либо движения рукой, например, пишет. Опытный доктор при первом взгляде на пациента может поставить этот диагноз, даже без дополнительных методов исследования. Пациенту подчас трудно поверить в это и часто приходится убеждать в том, что проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) не принесут нам ничего нового.
Дрожательная форма болезни Паркинсона (БП) встречается гораздо реже, чаще мы видим смешанные формы, которые, помимо дрожания, сопровождаются замедленностью движений (гипокинезией) и специфическим изменением тонуса в конечности. Несмотря на то, что дрожание при БП может значительно инвалидизировать пациента, дрожательная форма БП протекает более мягко. Мы видим более медленный темп прогрессирования заболевания, редкое развитие нарушений памяти, внимания и депрессии. Эта форма чаще дебютирует в более раннем возрасте на 5-м, иногда 4-м десятилетии жизни, часто прослеживается положительный семейный анамнез. Несмотря на положительные моменты, к сожалению, эта форма хуже отвечает на лечение. Поэтому, когда сообщаешь пациенту диагноз, с одной стороны, необходимо поддержать его, упомянув о доброкачественности течения, но, с другой стороны, необходимо сформулировать правильные ожидания от лечения и понимание, что полностью затормозить тремор вряд ли получится.
Другим видом тремора, который встречается довольно часто, является эссенциальный тремор (доброкачественный семейный тремор или болезнь Минора). Его распространенность составляет 1% в общей популяции и 8-15% у лиц старше 70 лет. Эссенциальный тремор считается относительно благоприятным видом дрожания, поскольку на протяжении всего заболевания тремор является единственным проявлением, не сопровождаясь другой неврологической симптоматикой. При этом заболевании отмечается постурально-кинетическое дрожание, то есть дрожание, которое возникает только при выполнении какого-либо движения (в противоположность тремору покоя при БП), например когда пациент берет в руки чашку или ложку, иногда это приводит к расплескиванию жидкости, невозможности есть самостоятельно, хотя такое выраженное дрожание встречается не так часто. Некоторые наши пациенты сообщают, что ношение тяжелого браслета на руке позволяет несколько уменьшить дрожание.
Эссенциальный тремор часто имеет наследственный характер, начинаясь незаметно исподволь в молодом, в среднем, иногда в пожилом возрасте. Пациенты обращаются к врачу, как правило, когда дрожание становится более заметным, либо друзья или коллеги по работе обращают на это внимание. Этот вид тремора всегда усиливается при волнении, часто сочетается с тремором головы, языка, губ, голосовых связок, реже ног и туловища. Большинство пациентов отмечает уменьшение его выраженности после приема алкоголя, однако в последующем он может компенсаторно усиливаться.
Отличие эссенциального тремора от еще одного типа дрожания — дистонического тремора — это двусторонняя локализация дрожания. Если эссенциальный тремор обычно вовлекает обе руки, то при дистоническом дрожании вовлекается одна конечность.
Дистонический тремор — это дрожание постурально-кинетическое и вовлекающее любые конечности, туловище или голову. Есть различные приемы, которые позволяют врачу проводить дифференциальную диагностику этих видов дрожания. Кроме того, сами пациенты часто отмечают, что существуют различные корригирующие жесты, позволяющие уменьшить выраженность дрожания. Например, легкое прикосновение к щеке позволяет уменьшить выраженность кривошеи и связанного с ней дрожания. Медикаментозное лечение этих видов тремора (дистонического и эссенциального) разное.
При проведении дифференциальной диагностики различных видов дрожания врач учитывает множество факторов: локализацию, симметричность, условия, при котором тремор уменьшается или усиливается, действие алкоголя, возраст начала, семейный анамнез, наличие провоцирующих факторов: заболевания щитовидной железы, прием препаратов, провоцирующих дрожание, сопутствующие неврологические симптомы.
Иногда мы сталкиваемся с трудностями и не сразу можем точно определить заболевание, которое его вызвало. Часто наблюдаем пациента в динамике. Почему так происходит? Например, изолированный постуральный тремор может наблюдаться у членов семьи, в которой есть пациенты с паркинсонизмом, или торсионной дистонией. Кроме того, при некоторых нейродегенеративных заболеваниях, например при мультисистемной атрофии или прогрессирующем надъядерном параличе, заболевании диффузных телец Леви, тремор может опережать появление других симптомов и может быть похож на дрожание при болезни Паркинсона, а может и иметь другой характер. Именно поэтому, лечащий врач не всегда может сразу установить диагноз и требуются повторные визиты и наблюдение. Кроме того, в некоторых случаях дифференциальной диагностики паркинсонизма и эссенциального тремора помогают данные транскраниальной сонографии – метода, который позволяет выявить специфический признак, характерный для болезни Паркинсона, так называемый биомаркер заболевания – гиперэхогенность черной субстанции, являющаяся результатом избыточного накопления железа. Однако и здесь надо понимать, что это ценный высокоинформативный дополнительный метод, но в некоторых случаях не выявляющий изменений.
Помимо тех видов дрожания, которые были описаны выше, как наиболее частые, встречается еще и другие виды тремора: мозжечковый, ортостатический, тремор, при определенных действиях, психогенный и так далее.
Несомненно, помимо клинического осмотра пациента с дрожанием, играет роль и дополнительные методы исследования, которые по показаниям назначает врач. И еще раз повторю, что не всегда МРТ или КТ диагностика головного мозга является основным методом, позволяющим установить правильный диагноз.
Отдельный интерес представляют современные методы объективной регистрации тремора. Сюда можно отнести и различные клинические шкалы, опросники, тесты, а также более объективные методы электромиографии, видеорегистрации и различные новейшие роботизированные устройства. Однако их использование в рутинной клинической практике не велико, чаще хватает внимательного осмотра пациента и проведения специальных проб. Скорее, они существуют для проведения научных исследований в области изучения тремора, более объективного контроля результатов лечения.
В любом случае, если у пациента появилось дрожание, необходимо обязательно обратиться к неврологу, который при сомнениях в диагнозе направит его к специалисту по экстрапирамидной патологии, владеющему опытом диагностики и лечения пациентов с расстройствами движений.
